Demande Réf.124 - Demande d'intervention du service de logopédie, psychologie et psychomotricité (SLPP)

1 - Intervention(s) souhaitée(s)

1.1

Intervention(s) souhaitée(s)

Psychomotricité Logopédie Psychologie

2 - Elève

(Nom(s) et prénom(s) selon papiers officiels (carte d’identité, passeport, …)

2.1	Nom-s
2.2	Prénom-s
2.3	Date de naissance
2.4	Sexe : G/F	G F
2.5	Année de programme
2.6	Année de scolarité
2.7	Arrivée dans la classe
2.8	Nombre d'élèves en classe
2.9	Nationalité
2.10	Langue maternelle
2.11	Langue parlée à la maison
2.12	En Suisse depuis

3 - Coordonnées des représentants légaux

(Nom(s) et prénom(s) selon papiers officiels (carte d’identité, passeport, …)

3.1 - Parent 1

3.1.1	Nom-s
3.1.2	Prénom-s
3.1.3	Relation avec l'enfant	Père Mère
3.1.4	Adresse
3.1.5	N° postal
3.1.6	Domicile
3.1.7	E-Mail
3.1.8	Tél. fixe
3.1.9	Tél. mobile
3.1.10	Autorité parentale	Oui Non

3.2 - Parent 2

- - Si 2ème parent inconnu, compléter le nom et prénom par des -

3.2.1	Nom-s
3.2.2	Prénom-s
3.2.3	Relation avec l'enfant	Père Mère
3.2.4	Adresse
3.2.5	N° postal
3.2.6	Domicile
3.2.7	E-Mail
3.2.8	Tél. fixe
3.2.9	Tél. mobile
3.2.10	Autorité parentale	Oui Non

3.3 - Autre représentant-e légal-e

3.3.1	Nom-s
3.3.2	Prénom-s
3.3.3	Service/Adresse
3.3.4	E-Mail
3.3.5	Tél. fixe
3.3.6	Tél. mobile
3.3.7	Mandat

4 - Enseignant-e-s titulaire-s

4.1 - Enseignant titulaire 1

4.1.1	Nom
4.1.2	Prénom
4.1.3	Tél. fixe
4.1.4	Tél. mobile
4.1.5	E-Mail

4.2 - Enseignant titulaire 2

4.2.1	Nom
4.2.2	Prénom
4.2.3	Tél. fixe
4.2.4	Tél. mobile
4.2.5	E-Mail

5 - Etablissement

5.1	Ecole primaire ou cycle d'orientation
5.2	Adresse

6 - Mesures de soutien antérieures

6.1 - Type

Réf.	Mesure	Periode
6.1.1 - Service éducatif itinérant (SEI)
6.1.2 - Mesure d’aide ordinaire de pédagogie spécialisée (MAO)
6.1.3 - Mesure d’aide renforcée de pédagogie spécialisée (MAR)

6.2 - Suivi

Réf.	Suivi	Periode
6.2.1 - Psychologie
6.2.2 - Logopédie
6.2.3 - Psychomotricité

6.3 - Autres

6.3.1

Autres mesures

7 - Contact préalable avec le service

- - Pour obtenir les coordonnées du spécialiste, contactez le 026.663.91.10

7.1	Qui a contacté
7.2	Nom-s / prénom-s du-de la thérapeute contacté-e
7.3	Date de l'entretien
7.4	Remarques éventuelles

8 - Questions

8.1	Quel est le problème ? (description la plus complète possible de la problématique observée à l’école et à la maison)
8.2	Quelles mesures en lien avec la problématique ont été mises en place ?
8.3	Quelles sont les attentes en lien avec la prise en charge des SLPP ?
8.4	Quel est l’avis de l’enseignant-e par rapport à la demande (favorable, défavorable, réticent, …)
8.5	Remarques éventuelles
8.6	Ce document a été rempli avec l'aide de l'enseignant-e	Oui Non

9 - Autorisation de communiquer

Par ce signalement, le-s représentant-s légal-aux donne-nt leur accord afin que les données récoltées dans le cadre de l’examen sollicité ainsi que le traitement thérapeutique puissent être échangées avec d’autres professionnels-lles (enseignant, responsable d’établissement, autres spécialistes concernés), pour autant que celles-ci soient nécessaires ou utiles à l’accompagnement de l’enfant.

9.1	Accord donné, formulaire complet En cochant ce point, vous certifiez que ce formulaire est complet et vous donnez votre accord pour l'autorisation de communiquer selon point 9 ci-dessus.
9.2	Enregistrement	L’enregistrement provisoire <Enregistrer provisoirement> vous permet de poursuivre ultérieurement la rédaction de la demande par un lien qui vous est envoyé par mail.
9.3	Validation	La validation <Valider> du formulaire transmet le signalement au SLPP. Selon l’art. 64 al. 1 de la Loi scolaire fribourgeoise, les demandes d’intervention auprès d’un SLPP sont subordonnées à l'accord des parents. La validation de cette demande doit donc se faire par le représentant légal. Si un professionnel de l’école accompagne les parents dans la rédaction de ce document, sa validation doit se faire avec l’accord du représentant légal et après approbation de l’entier du contenu de la demande.